痛風石一個古老的疾病,早在2500年前西醫(yī)之父希波克拉底就曾發(fā)現了痛風與奢侈生活、飲食喝酒不節(jié)制的關系。后來發(fā)現痛風是由于高尿酸血癥引起的一組臨床綜合征。人體的尿酸池來自內源性代謝產生的尿酸(占80%)和飲食攝入的外源性尿酸(占20%)。控制飲食可減低10%-18%的尿酸,同時還可減少痛風急性發(fā)作,因此痛風的治療必須控制飲食。在眾多不同病因引起的關節(jié)炎中,痛風是唯一需要特別強調飲食控制的疾病。
傳統(tǒng)的痛風飲食治療強調低嘌呤飲食,將動物內臟、海鮮、肉類、酒、豆制品等高嘌呤食物均列為痛風患者的禁忌。然而,嚴格的低嘌呤飲食并不能使血尿酸降至目標值60mg/L以下,而傳統(tǒng)的低嘌呤飲食富含碳水化合物,可導致胰島素抵抗進而引起代謝綜合癥,同時還可導致蛋白攝入不足,不能滿足機體的日常營養(yǎng)需求。從實際操作層面上講,患者對嚴格的低嘌呤飲食往往依從性很差,很難做到真正意義上的低嘌呤飲食。
今年,越來越多的臨床及流行病學研究進一步評估了飲食對痛風的影響,明確了動物內臟、紅肉、高嘌呤的海鮮、酒等是痛風的危險因素,而禽類、富含嘌呤的蔬菜對痛風的影響不大,同時還發(fā)現了一些新的危險因素和保護因素。因此風濕科醫(yī)生對痛風飲食治療的觀念也需要不斷更新。然而,我們根據2012年ACR痛風指南、2013年歐洲《關于痛風診斷和治療的基于證據的多國專家共識》及最新臨床研究綜述進行痛風飲食知識問卷調查的結果則顯示,痛風患者和醫(yī)生對飲食知識知曉率僅分別為22%和37.2%,因此需要重視對醫(yī)生及患者進行更新后的飲食治療的教育,以提高痛風的治療效果。
1、含糖飲料和果汁引起痛風發(fā)病的風險與啤酒相當
今年有關痛風飲食治療最重要的進展就是發(fā)現了新的引起痛風發(fā)病的飲食危險因素----含糖飲料和果汁,其引起痛風發(fā)病的風險高于烈酒,與啤酒相當。究其原因,與其中的高果糖漿成分中的果糖有關。高果糖漿,也成果葡糖漿或葡萄糖異構糖漿,是一種以玉米為原料加工制成的由葡萄糖和果糖組成的混合糖漿,作為營養(yǎng)性甜味劑廣泛運用在碳酸飲料、果汁飲料、運動飲料、小吃、糖漿、果凍和其他含糖產品中。近40年的高果糖飲料的攝入量與通風發(fā)病率增加平行。果糖不僅可在體內代謝產生尿酸合成旁路途徑的底物單磷酸腺苷,促進尿酸合成增加,還可增加胰島素抵抗及循環(huán)胰島素水平,減少了尿酸排泄。因此2012年ACR痛風指南推薦,痛風患者應避免攝入高果糖漿甜化的飲料(包括糖化的蘇打水)及食物,同時限制自然糖份果汁及含糖飲料的攝入(證據等級:C級)
2、高嘌呤食物中動物嘌呤與植物嘌呤對痛風的影響不同
嘌呤代謝的終產物是尿酸,因此傳統(tǒng)認為痛風患者應限制高嘌呤食物(包括肉類和蔬菜)的攝入。動物嘌呤比植物嘌呤更易誘發(fā)痛風發(fā)作,但富含嘌呤的蔬菜與痛風發(fā)病率的增加無相關性。因此限制嘌呤攝入主要是限制動物嘌呤的攝入量,而富含嘌呤的蔬菜由于并不明顯增加血尿酸水平,且在健康人體中攝入蔬菜與血尿酸水平及腎結石發(fā)病風險的降低有關,因此2012年ACR痛風指南鼓勵痛風患者攝入新鮮蔬菜(證據等級:C級)
豆類及豆制品(如豆腐腦、豆腐、豆?jié){等)是亞洲的傳統(tǒng)食物,以往認為屬高嘌呤食物,建議痛風患者避免食用。目前研究則發(fā)現攝入豆類和豆制品最高四分位者痛風的風險是最低四分位者的0.86倍,提示是痛風的保護因素。其可能的機制是豆類的粗尿酸排泄作用超過其所含嘌呤導致的血尿酸合成增加的作用。此外,豆類及豆制品含有豐富的蛋白質,可彌補限制紅肉攝入帶來的蛋白質攝入減少,還可降低冠心病的發(fā)病風險。因此應鼓勵痛風患者增加攝入豆類和豆制品。
3、肉類中紅肉與白肉對痛風的影響不同
紅肉在傳統(tǒng)飲食結構中占重要的地位。但紅肉不僅富含嘌呤,導致痛風的發(fā)病風險增加,還有豐富的飽和脂肪酸和膽固醇,增加心血管疾病的風險,因此2012年ACR痛風指南指出應限制豬肉牛肉羊肉等紅肉的攝入(證據等級:B級)。白肉指的是家禽類的肉。每日攝入適量家禽肉對血尿酸水平影響不大。相對于海鮮及紅肉,家禽蛋白對血尿酸的影響最少,因此推薦患者優(yōu)先選擇家禽肉作為動物蛋白的主要來源。需要注意的是,家禽類的皮中嘌呤含量高,皮下組織中脂肪含量豐富,因此食用禽類食品時應去皮。
4、注意選擇攝入果糖含量較低的新鮮水果
痛風患者應少吃果糖較高的水果,如蘋果、無花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圓、香蕉、楊梅、石榴等,而含果糖量較低的水果如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、櫻桃、菠蘿、桃子、李子、橄欖等則對痛風影響不大,痛風患者可以增加攝入。
5、飲食控制不僅包括食物種類的選擇,還應注意量和熱量的控制
既往指導痛風患者飲食控制時,多強調對食物種類尤其是高嘌呤食物的限制,而忽視了食物的量及熱量的控制。我國地大物博、幅員遼闊,不同地區(qū)的飲食習慣差異很大。然而,綜合不同食物對痛風的影響及國內外痛風治療指南的推薦,地中海飲食對痛風患者最有利。地中海飲食的特點為高消耗水果、蔬菜、粗糧、豆類、中等消耗魚、家禽,低消耗全脂奶制品、紅肉及其制品,使用橄欖油烹調食物并引用小到中等量的紅酒。
總之,飲食控制是痛風非藥物治療的重要環(huán)節(jié),它與藥物治療相輔相成,是痛風長期管理的重要組成部分。隨著對痛風飲食研究的不斷深入,臨床醫(yī)生不僅需要自身不斷更新痛風飲食治療的新觀點,而且還要用這些新的觀點與指南建議教育患者,以期醫(yī)患共同努力提高痛風的治療效果。最后特別強調,無論如何強調飲食控制的重要性,最終它都不能代替降尿酸藥物治療。
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