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疫情發(fā)生后，多個保險公司順勢推出了“隔離險”。但在實際賠付中，卻遭遇難題。近期，上海的沈女士申請隔離津貼時，保險公司幾次三番拒絕賠付，理由是“這段時間內(nèi)，上海并沒有中高風險地區(qū)”。

按照相關合同條款，如果被保險人成為新冠患者的密接，或因處于中高風險地區(qū)，而被集中隔離或居家隔離的，可獲得隔離津貼，200元一天，封頂6000元。

確診病例的多少，通常是中高風險地區(qū)劃分的依據(jù)。但在實踐中，一些地方會采用不同的標準，中高風險地區(qū)的劃定也常常經(jīng)由行政手段。保險公司據(jù)此拒賠，讓很多被保險人難以接受。

針對“隔離險”問題，今年3月，銀保監(jiān)會曾向各銀保監(jiān)局、財險公司責令對相關業(yè)務發(fā)函整改。

有法律人士提到，關于隔離原因的責任免除，只規(guī)定了對于非中高風險地區(qū)和非全域封閉管理區(qū)域返鄉(xiāng)人員的集中隔離免責，“結合產(chǎn)品條款本身和免責條款，因新冠引發(fā)的隔離，大部分應當納入保障范圍。”

當“網(wǎng)紅險”遭遇賠付難

早在2020年初，就有數(shù)十多家保險公司拓展保險責任至新冠肺炎。之后，不少公司順勢推出了“隔離險”。據(jù)不完全統(tǒng)計，高峰時市面上的“隔離險”一度多達60多種，包括中國人壽、平安保險等大的保險公司都投入其中。

“只要一杯奶茶錢”，一些保險銷售甚至打出這個口號。較低的保費，可觀的保額，“隔離險”一時成了“網(wǎng)紅險”。在不少人看來，從幾元到幾十元不等的“隔離險”，可以“買個安心”。但之后，理賠不易、投訴不斷，讓這款“網(wǎng)紅險”一度陷入漩渦之中。

“三月初，全國各地陸續(xù)出現(xiàn)疫情，因為我們公司出差比較多，也挺多同事在出差過程中可能僅因跟密接同一車廂，就被要求隔離的。”家住上海浦東新區(qū)的張儷告訴中國新聞周刊，想著把這樣的風險交給保險公司承擔，她和公司幾名同事都購買了眾安保險旗下的一款意外險，除意外、傷殘等，該保險還附加了包括新冠的特定傳染病擴展隔離津貼保險條款。

根據(jù)合同，因與罹患新型冠狀病毒肺炎的患者密切接觸，或因處于中高風險地區(qū)的，而被當?shù)卣�府或防疫部門通知要求實行集中隔離或居家隔離的，按照被保險人的實際隔離天數(shù)給付特定傳染隔離津貼。

這款保險的投保額為59元，在幾天的等待期后，符合理賠要求的，可獲得隔離津貼200元一天，封頂6000元。

多款“隔離險”都有上述相似的理賠標準。去年12月，家住浦東新區(qū)的李玥購買了復星聯(lián)合愛無憂意外傷害保險，有效期一年，“萬一不幸被隔離，還有一個渠道可以彌補一點損失”。

眼下，上海已經(jīng)重啟，但張儷和李玥并未拿到預想中的理賠，理由同樣系不屬于中高風險地區(qū)。“政府給我開具的證明，是能證明從3月16日開始至今一直在封閉管理的”，李玥表示不能理解。

中國新聞周刊注意到，上述兩款“隔離險”均已下架。目前仍在售的相關產(chǎn)品已不多。隨著疫情發(fā)展和購買人數(shù)的增加，這類保險也經(jīng)歷了迭代，除了保費上漲，部分疫情高發(fā)區(qū)也被排除在承保范圍外。

據(jù)央視財經(jīng)報道，除了投訴率高，大量的理賠申請也是“隔離險”下架的重要原因。2021年底銀保監(jiān)會發(fā)布的《中國銀行業(yè)、保險業(yè)抗擊新冠肺炎疫情的實踐與經(jīng)驗》披露，2020年保險業(yè)疫情專屬保險理賠金額已達4.9億元。

保險公司拒賠理由引不滿

賠付標準的不清晰、不合理以及不一致，是保險賠付糾紛問題的根源。

5月25日，知名消費者服務平臺黑貓投訴披露，近期，許多消費者在黑貓投訴平臺反映隔離險拒賠問題，目前關于隔離險的投訴量高達2751條。有消費者稱眾安保險以上海沒有中高風險地區(qū)為由拒絕理賠;還有消費者表示復星聯(lián)合健康保險理賠評定不合理，同小區(qū)同單元申請理賠成功，提交材料都一樣，自己卻被拒賠。

除上述外，保險公司常用的免責事由還有 “無癥狀感染者不予賠付”等。本輪疫情中，上海累計陽性感染者總數(shù)已逾60萬，其中無癥狀感染者占9成左右。

“頭部公司都設計這個產(chǎn)品，也備案了，說明是監(jiān)管支持的，能解決問題的，不是什么‘奇葩險’”，眾安保險的一位工作人員向中國新聞周刊表示，保險公司根據(jù)大數(shù)據(jù)設計產(chǎn)品，但上海這樣的大范圍疫情已經(jīng)超乎計算了，其中也有很多復雜的情況。

在《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第八版)》中的傳染源控制條目中，是將疑似病例、確診病例、無癥狀感染者分別單列的。而確診病例的多少，通常是中高風險地區(qū)劃分的依據(jù)。

但在實踐中，一些地區(qū)也會采用不同的標準。此外，中高風險地區(qū)的劃定也常常經(jīng)由行政手段。

律師：因新冠引發(fā)的隔離，大部分應當納入保障范圍

“我們小區(qū)很長一段時間都是封控區(qū)。這也是為什么我覺得應該按中高風險這一欄給予賠付，李玥說，她已經(jīng)聯(lián)系客服三次了，但均因不能證明是中高風險地區(qū)被拒賠。

張儷則得到了保險公司的兩個“建議”， 一是提供由居委/防疫辦開的密接證明，另外就是等政府發(fā)布封控區(qū)對應高風險的文件。在疫情最嚴重的時候，他們二人所處的區(qū)域每日都有新增陽性感染者。

在社交平臺上，保險公司是否應當賠付，不乏爭議。

“這個和上海的防疫政策有關系，不是寫在條款里的，不光是我們，整個行業(yè)都有些爭議，監(jiān)管部門也沒有統(tǒng)一的說法”，上述眾安保險的工作人員解釋稱，他們將本著用戶最大利益的角度去溝通，希望產(chǎn)品能夠體現(xiàn)風險保障作用的初衷。

一位保險業(yè)內(nèi)人士向中國新聞周刊表示，盡管上海在階段內(nèi)并未按照中高風險的標準劃定區(qū)域，但若被保險人所處環(huán)境客觀符合上述標準，保險公司給的這一拒賠理由值得商榷。

該人士介紹，“隔離險”本質(zhì)上屬于“意外險”，原則上是不可預知的，外來的，非本意的，“比如說崴腳這件事，不能預知下一個臺階就會踩空”。關于保險賠付，保險公司應該秉著“可賠可不賠的一定要賠”的原則，“為了讓公眾知道，保險是要保護大家的利益的”。

北京市京銳律師事務所主任許仙輝向中國新聞周刊介紹，在民事訴訟糾紛中，允許“推定”，即“舉重以明輕，舉輕以明重”，比如當事人可以舉例中高風險地區(qū)是一個什么樣的狀態(tài)。

“作為保監(jiān)會允許的一個保險產(chǎn)品，既然叫保險，首先保的是風險，產(chǎn)品本身肯定也存在風險。”許仙輝說。

江蘇大橋律師事務所律師莫泂則表示，根據(jù)《保險法》規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作有利于被保險人和受益人的解釋。即對于保險條款存在不同解釋，利益歸于被保險人或受益人的原則。

莫泂認為，關于隔離原因的責任免除，只規(guī)定了對于非中高風險地區(qū)和非全域封閉管理區(qū)域返鄉(xiāng)人員的集中隔離免責，“結合產(chǎn)品條款本身和免責條款，因新冠引發(fā)的隔離，大部分應當納入保障范圍。”