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口腔中醫(yī)醫(yī)療服務專項治理按療效付費規(guī)則設計要科學

發(fā)布時間：2022-09-22 08:14:41 文章來源：

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)通知，在全國范圍內(nèi)開展口腔種植醫(yī)療服務收費和耗材價格專項治理。在對口腔種植醫(yī)療服務進行限價的同時，國家醫(yī)保局決定把口腔種植體的持續(xù)留存率，包括沒有持續(xù)性和不可逆的疼痛、感染、麻木、壞死、損傷、感覺異樣等作為更高醫(yī)療服務定價的指標，規(guī)定對于口腔種植成功率高、公開服務質(zhì)量信息、承諾接受監(jiān)督和檢查的醫(yī)療機構，放寬價格整體調(diào)控目標幅度為10%。

這意味著，療效領先的醫(yī)療服務被允許向患者額外收取最多10%的費用。權威人士確認，這是國家醫(yī)保局成立以來首次試水按療效付費。

在醫(yī)療服務業(yè)，按治療效果付費長期是一種奢望，甚至被醫(yī)療管理者、一線醫(yī)務人員排斥。反對聲音認為，針對疑難癥、急重癥的治療存在高度不確定性，疾病變幻莫測、個體差異巨大，如果一味追求對醫(yī)療服務“有效才買單”，可能導致醫(yī)療機構血本無歸。在利益機制驅(qū)動下，也許再沒有醫(yī)療機構愿意開展高風險的治療項目，最終導致醫(yī)療技術停滯不前，廣大患者無法享受到高精尖的治療技術。

不過，對于常見慢性病的治療，醫(yī)療技術已經(jīng)相對成熟，臨床路徑管理已經(jīng)相對完善，一般而言，標準操作流程(SOP)可以導向相對可靠的療效。在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、不同等級醫(yī)院之間，按療效付費將對提升醫(yī)療服務的同質(zhì)化水平起到至關重要的作用。近年來，越來越多的縣建立了緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體，在基本醫(yī)保資金與公共衛(wèi)生資金打通之后，支付水平往往同單病種(如高血壓、糖尿病)的全人群有效管理率掛鉤。

在醫(yī)療服務之外，對新藥品、新耗材的臨床推廣方面，按療效付費同樣適用。水漲船高的健康需求與有限的健康資金之間構成了永恒的矛盾。按效果付費，既不是一桿子打死所有新事物，也不是盲目上馬新事物。“無效不付錢”既體現(xiàn)了新玩家對療效的自信，也大幅減輕了支付方的負擔。低效產(chǎn)品服務有望被高效產(chǎn)品服務取代，醫(yī)療服務業(yè)有望迎來技術升級、療效升級“雙豐收”。

其實，如果有科學的考核機制、可靠的數(shù)據(jù)來源，即便疑難癥、急重癥的治療也可以探索按療效付費。此前，2018年，浙江省就針對肝移植手術，開展基本醫(yī)療保險按績效支付試點，醫(yī)保資金從一次性付款革新為“分期付款”，對于患者存活滿1年、3年支付“尾款”，對存活滿5年的，根據(jù)患者生存情況、醫(yī)療質(zhì)量、費用負擔等因素對醫(yī)療機構進行績效評價，并予以相應激勵。

為推進醫(yī)保資金精細化管理，實現(xiàn)“鼓勵創(chuàng)新”和“醫(yī)保控費”等決策目標的平衡，筆者對按療效付費提出以下建議：

一是風險收益的合理分配機制。對于不同類別的疾病，患者、醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)的貢獻度各不相同。對常見慢性病而言，患者自我保健發(fā)揮的作用更大;對部分罕見病的治療而言，醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構高精尖診治發(fā)揮的作用更大。醫(yī)保按療效付費需要選準貢獻方，把錢用在刀刃上，而不能舍本逐末，更不能被利益集團綁架。

二是健康信息平臺和大數(shù)據(jù)要完善。隨著按療效付費覆蓋越來越多的病種，生存率/死亡率、不良反應率等傳統(tǒng)監(jiān)測指標已經(jīng)不夠用了，我們需要有效管理率、再入院率等更多院內(nèi)監(jiān)測指標，甚至需要血糖/血壓/血氧監(jiān)測等社區(qū)監(jiān)測、居家監(jiān)測指標。這些數(shù)據(jù)是否準確、完整、及時，事關按療效付費能否在多個利益相關方面前獲得公信力。當前，各級衛(wèi)健委、各級醫(yī)保局已經(jīng)建立起區(qū)域全民健康信息平臺、統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，下一步還要實現(xiàn)健康大數(shù)據(jù)的互通共享、交叉比對、聯(lián)合監(jiān)管。

三是科學的規(guī)則設計。美國醫(yī)�；�(Medicare)早在2012年就探索按療效付費，將質(zhì)量指標包括肺炎、急性心梗、充血性的心力衰竭、風險調(diào)整死亡率，院內(nèi)感染狀況，患者安全性和滿意度等醫(yī)療質(zhì)量指標，作為醫(yī)保資金差異化支付的依據(jù)。美國的經(jīng)驗教訓顯示，在支付給醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的醫(yī)保資金中，如果按療效付費部分占比過高、金額過大，可能產(chǎn)生過度激勵，衍生出推諉難治患者、醫(yī)療數(shù)據(jù)造假等問題。為此，我國需要在個體數(shù)據(jù)與總體數(shù)據(jù)、正向獎勵與負向懲罰、金錢獎勵與其他獎勵等方面，科學設計考核指標，最終讓按療效付費導向患者健康效果的最大化。

關鍵詞：醫(yī)療服務專項治理療效付費國家醫(yī)保局